Острый аппендицит: признаки и лечение

Автор: хирург Юревич В.В.

Острый аппендицит является одним из самых распространенных неотложных хирургических заболеваний, как в нашей стране, так и во всем мире в целом. Острый аппендицит, это  то заболевание, услышав о котором, возникают невольные ассоциации с хирургической операцией, с хирургией в целом и со всем, что с ней связано.

Острый аппендицит является одним из самых банальных, и в то же время, одним из самых драматичных хирургических болезней,  с которыми приходится сталкиваться человеку. Отчего же острый аппендицит является таким  «двуличным»?

Банальность острого аппендицита

1.       Широкая распространенность этой патологии. По данным мировой медицинской статистики, среди всех неотложных хирургических заболеваний органов живота  (т.е. те срочные заболевания, которые в большинстве случаев приходится в ближайшее время после постановки диагноза оперировать, чтоб избежать тяжелых осложнений и смерти), острый аппендицит встречается чаще всего. В среднем,  по поводу аппендицита оперируется каждый двухсотый житель планеты.

2.       О симптоматике, необходимости срочного лечения при его возникновении  и потенциальной опасности, который он в себе таит, осведомлен не только каждый медицинский работник, будь то дипломированный хирург или обычная медицинская сестра, но и практически каждый человек.

3.       Острый аппендицит является тем заболеванием, с которого начинает освоение неотложной хирургии каждый начинающий хирург. Это та патология, на которой «отрабатывают» мастерство молодые врачи. Вот почему острый аппендицит в неосложненных случаях – это удел врачей-интернов и хирургов, находящихся в самом начале своего профессионального пути.

Но, несмотря на это, острый аппендицит в то же время считается одним из самых коварных хирургических заболеваний.

Причины этого следующие:

1.       Острый аппендицит развивается очень быстро, иногда молниеносно, особенно у молодых пациентов и маленьких детей. В большинстве случаев аппендицит в течение первых суток у таких больных при остро начавшемся воспалении способен «сгнить» полностью (как говорят в народе – «лопнуть»), что приводит к распространенному гнойному воспалению по всей брюшной полости – перитониту и смерти в течение первых трех дней.

2.       У пожилых людей острый аппендицит протекает не всегда ярко, без  ярко выраженных симптомов, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам при его выявлении, запоздалому оперативному вмешательству, и как следствие этого – к тяжелым осложнениям.

3.       Очень часто острый аппендицит  «симулирует» другие заболевания живота. Так например, в ряде случаев он может быть похож  по своим симптомам на такие болезни, как воспаление придатков матки у женщин, различные колики в животе (кишечные, почечные), гастрит, обострение язвенной болезни, воспаление поджелудочной железы и желчного пузыря, воспаление правой почки и многие другие. Схожесть симптомов может ввести в заблуждение не только пациента, далекого от медицины, но и врачей,  прямым образом не связанных с хирургией. Вот почему, несмотря на возраст, пол и многое другое, при любых остро начавшихся болях в правой половине живота крайне необходим срочный осмотр квалифицированного хирурга. Причина такой «пестрой» симптоматики острого аппендицита связана с тем, что аппендикс является относительно подвижным органом, а длина его может варьировать в широких пределах (от двух до двадцати сантиметров). Вот почему в нетипичных случаях он как бы заворачивается, либо располагается в необычных местах, зачастую соприкасаясь с другими органами живота, симулируя их поражение.

4.       Аппендицит является одной из главной причин перитонита – распространенного гнойного воспаления брюшной полости, которое представляет собой угрожающее жизни состояние и нередко приводит к смерти.

Для того, чтобы понять, что такое острый аппендицит, нужно разобраться, а что же такое аппендикс вообще?

Желудочно-кишечный тракт человека состоит из следующих частей: пищевод, желудок, тонкая кишка и толстая кишка. Аппендикс или червеобразный отросток представляет собой небольшой участок начального отдела  толстой кишки. Внешне, он похож на дождевого червя, от чего и получил свое название. Длина и ширина аппендикса варьирует в широких пределах, но в среднем составляет 7-8 см в длину и 0,5 см в ширину. Для чего же нам нужен этот орган? Аппендикс выполняет в основном иммунную функцию. Он борется с болезнетворными бактериями, находящимися внутри толстой кишки. Функция его подобна той, которую выполняют миндалины в ротовой полости.

 

Существует много теорий, объясняющих возникновение у человека острого аппендицита. Наиболее вероятная заключается в том, что аппендикс, будучи весьма тонким отростком кишечника и обладающим невероятной подвижностью,  довольно часто закупоривается различными каловыми камнями и прочими не переваренными частями пищи. При этом в нем возникает как бы застой каловых масс, от чего стенка червеобразного отростка воспаляется и отекает. Вследствие нарастающего отека сдавливаются мелкие сосуды аппендикса, обеспечивающих кровоснабжение его очень тонкой  стенки, что в течение нескольких часов приводит к ее  гнойному воспалению и омертвлению. В тот  непродолжительный период времени  (обычно до суток), когда воспаление ограничено пределами аппендикса, воспаление носит локальный характер и считается наиболее благоприятным для лечения. Однако в тот момент, когда стенка его полностью омертвевает, происходит ее разрыв, и содержимое кишечника (каловые массы) попадают в свободную брюшную полость, вызывая распространенное гнойное воспаление, которое называется перитонит, от чего больные в течение нескольких дней без операции погибают.

 

Это типичное течение данного заболевания, но так бывает далеко не всегда. В некоторых случаях, не оперированный  воспаленный аппендикс как бы окутывается окружающими  органами (кишечником, жировым фартуком, придатками матки), которые стараются сдержать воспаление и не дать ему распространиться по животу. В этом случае на 3-4 день образуется так называемый инфильтрат, который либо рассасывается спустя две недели, либо нагнаивается в эти же сроки и возникает ограниченный гнойник вокруг червеобразного отростка.

 

Мало кто знает, но примерно в 1/3 случаев аппендицит вообще проходит самостоятельно в течение нескольких дней, порой  без ярко выраженной симптоматики.  Однако, вероятность неблагоприятного исхода при несвоевременном оказании помощи при этом грозном заболевании не позволяет такую «роскошь», как наблюдение и ожидание, что аппендицит «сам рассосется». Это заставляет со всей серьезностью отнестись ко всем случаям, даже отдаленно напоминающих это грозное заболевание.

Каковы же симптомы острого аппендицита, и как распознать его на начальных стадиях?

В типичных случаях острый аппендицит  начинается с болей в области желудка (примерно в 70% случаев). Как правило,  больные не придают им особого значения, считая, что у них болит желудок.  В этот момент может быть тошнота и однократная рвота. Однако через несколько часов боли в желудке проходят и перемещаются в нижние отделы живота. Такое перемещение болей является очень важным симптомом и требует немедленного обращения за медицинской помощью. В последующем боли в животе усиливаются, становятся давящими, пульсирующими. Часто повышается температура тела,  как правило, немногим больше 37 градусов. Может быть однократное расстройство стула. Эти симптомы развиваются в течение 6-12 часов. К моменту окончания первых суток от начала заболевания боли обычно очень сильные, появляется общее недомогание, сухость во рту, что свидетельствует о развитии перитонита. Промедление с оказанием помощи спустя сутки от начала болезни чревато серьезными осложнениями.

Такое развитие симптомов при остром аппендиците считается классическим, и «пропустить» его практически не возможно.

Но так бывает не всегда. Аппендицит может начаться сразу с болей внизу живота справа, в некоторых случаях сразу с резких болей. Обратная сторона медали – аппендицит начинается с болей в области желудка, которые не перемешаются вниз и  сохраняются до суток. 

Существует три категории пациентов, у которых острый аппендицит почти всегда протекает необычно:

1.       Маленькие дети. У них, как правило, аппендицит протекает очень бурно с плохим самочувствием, рвотами, высокой температурой до 39-40 градусов. Боли при этом могут быть по всему животу. Аппендикс  очень быстро, буквально в течение нескольких часов разрушается и развивается перитонит. Опасность еще заключается в том, что дети не всегда точно могут указать, где конкретно у них болит живот, что может ввести в заблуждение даже опытных врачей. Подробности можно почитать у педиатра в симптомах аппендицита у детей.

2.       Беременные. Аппендицит может встречаться у абсолютно любого человека, в том числе и у беременной женщины. На ранних сроках беременности, аппендицит чаще всего протекает типично. На более поздних сроках, увеличенная беременная матка смещает толстую кишку вместе с аппендиксом вверх под печень .  Вот почему, при возникновении острого аппендицита в данной ситуации, боль в подавляющем большинстве случаев, будет локализоваться где-то под ребром справа, или даже в области желудка, что также в свою очередь нередко становится причиной диагностических ошибок и несвоевременного оказания медицинской помощи.

3.       Пожилые пациенты. У пожилых пациентов из-за особенностей обмена веществ острый аппендицит также довольно часто протекает атипично. У пожилых людей  аппендицит чаще всего начинается не остро, а постепенно. Боли носят умеренный характер, довольно терпимые. Очень часто у пожилых больных не повышается температура тела, а общее состояние их остается удовлетворительным. В целом аппендицит у стариков аппендицит протекает довольно стерто.

Хирурги называют аппендицит хамелеоном в хирургии. Такое шутливое прозвище он заслужил из-за того, что нередко маскируется под другими заболеваниями, вводя в заблуждение не только самих пациентов, но и врачей, в том числе и хирургов.

Так под какими же «масками» может скрываться острый аппендицит?

1.       Воспаление придатков матки. При некоторых формах аппендицита, особенно, когда червеобразный отросток спускается вниз живота к матке, он может протекать под видом острого или обострения хронического аднексита. Боли при этом могут локализоваться внизу живота.

2.       Воспаление правой почки. Под такой маской протекает аппендицит, когда он расположен не свободно в брюшной полости, а позади толстой кишки, прилегая к пояснице. Боли при этом могут быть в пояснице справа. А если аппендикс при этом прикасается к расположенному в пояснице мочеточнику, могут быть расстройства мочеиспускания, что еще больше вводит в заблуждение пациентов и врачей.

3.       Гастрит и язва желудка. Об этом я говорил немного выше. В самом начале острого аппендицита, более чем в 2/3 случаев боли сначала появляются вверху живота. Если не учитывать этот факт, при возникновении болей вверху живота в течение 6 часов, когда они еще не переместились вниз живота можно легко ошибиться в диагностике этого заболевания.

4.       Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. При панкреатите также боли локализуются вверху живота.  Ошибка возможна по причине, описанной выше.

5.       Острая кишечная инфекция. В некоторых случаях при остром аппендиците может возникать многократный жидкий или неоформленный стул. Частый стул при такой форме аппендицита наряду с повышенной температурой тела, острым началом также может увести от мысли, что у больного имеется эта серьезная  патология.

Список болезней – масок можно продолжать очень долго. Но вывод напрашивается сам собой: «Острый аппендицит далеко не во всех случаях протекает классически, вот почему во всех случаях остро возникших непонятных болях в животе нужно как минимум забить тревогу».

 

В заключении, говоря о диагностике, хотелось бы отметить следующее. Все же в большинстве случаев для постановки правильного диагноза для хирурга достаточно обычного обследования пациента, не прибегая к каким-либо дополнительным лабораторным и инструментальным диагностическим процедурам. В сложных и непонятных случаях помощь оказывают следующие методы:

- Общий анализ крови – показывает, что в организме человека имеется воспаление.

- Общий анализ мочи – исключает почечные болезни, симулирующие аппендицит.

- УЗИ живота – не подтверждает диагноз аппендицита, но может выявить такие женские болезни, как аднексит, миома матки, внематочная беременность и многие другие, которые также могут сбивать с толку хирурга.

- Лапароскопия – наиболее точный и достоверный дополнительный метод, при помощи которого в большинстве случаев (кроме тех, когда аппендикс спрятался позади толстой кишки) можно определить, есть или нет у человека это заболевание. Однако лапароскопия представляет собой инвазивный метод, при котором производится прокол живота и в брюшную полость вводится оптическая аппаратура. По сути, данная процедура является мини-операцией.

Что же делать, если пациенту поставлен диагноз острого аппендицита? Ответ однозначный – больного необходимо оперировать. Альтернативы в настоящее время практически нет, либо они попросту недопустимы из-за опасностей осложнения этого серьезного заболевания. Операция при остром аппендиците носит экстренный характер, то есть должна быть произведена в течение двух часов с момента установления диагноза.

 

Суть операции заключается в следующем

Под местным обезболиванием или общим наркозом внизу живота справа через маленький разрез 6-8 см удаляется воспаленный червеобразный отросток. Подавляющее большинство острых аппендицитов выполняется именно так. Операция, как правило, непродолжительная, длится менее часа. При благоприятном течении послеоперационного периода на 6-7 сутки удаляются швы и больной выздоравливает.

Однако в тех случаях, когда воспаление переходит за пределы аппендикса, т.е. при развитии перитонита, удаление червеобразного отростка выполняется через широкий продольный разрез от пупка до лона. Такой большой разрез необходим для тщательного высушивания брюшной полости от гноя и адекватной обработки ее антибактериальными растворами.

В последнее время, особенно в крупных клиниках, все чаще выполнят операции по поводу аппендицита при помощи эндоскопической аппаратуры, то есть через небольшие проколы в животе длиной до 1 см. При этом используются специальные инструменты и видеокамера, введенная в живот.

Ноу-хау в хирургии аппендицита  - это удаление его вообще без разрезов. Так например эндоскопические инструменты вводятся в живот либо через небольшие разрезы влагалища, либо прямой кишки.

Следует отметить, что такие современные методы удаления аппендикса возможны только при его раннем выявлении, когда еще нет опасных для жизни осложнений.

Несмотря на то, что в некоторых случаях (примерно в 1/3) аппендицит может закончиться самовыздоровлением, выжидательная тактика без операции абсолютно недопустима, поскольку потенциальные осложнения могут стоить пациенту жизни. В настоящее время смерть от острого аппендицита в случае, если человек находился под вниманием врачей считается чем то чрезвычайным и строжайшим образом наказывается, в случае допущения врачебной ошибки.

В настоящее время операция по поводу острого аппендицита носит характер, спасающей человеку жизнь, и промедление с ней абсолютно недопустимо.

Если что-то не понятно, то возможно у хирурга Денисова М.М. в работе симптомы и диагностика аппендицита сможете найти ответы.

Интересный факт, в тридцатых годах прошлого столетия в США практиковалось профилактическое удаление аппендикса всем здоровым людям, чтобы не допустить его появление в будущем. Но это была довольно крайняя мера.  Очень быстро хирурги осознали, что ранние и поздние осложнения после операций перевешивают потенциальную пользу этой процедуры. 

 

И в заключении хотелось бы подытожить. Острый аппендицит – это серьезное, потенциально опасное для жизни заболевание, при выявлении которого необходима экстренная операция, как наиболее оправданная и многократно проверенная методика, спасающая жизнь и предотвращающая появление серьезных осложнений.  При любом появлении непонятных болей в животе, особенно остро начавшихся и локализующихся в нижних отделах живота справа необходимо как можно скорее попасть на прием к хирургу. Ни при каких обстоятельствах при появлении непонятных болей в животе нельзя принимать обезболивающие препараты, поскольку они стирают симптоматику и могут ввести в заблуждение даже опытных врачей, что в свою очередь приведет к промедлению с операцией и серьезным последствиям. Ни в коем случае, при возникновении острых болей в животе нельзя полагаться на «бабушкины» средства, да и вообще заниматься самолечением.

Лишь при таком подходе, несмотря на всю серьезность этого заболевания, можно избежать каких-либо серьезных последствий, а также сохранить свое здоровье, и главное, свою жизнь.